600023 г. Владимир мкр. Коммунар ул. Зеленая д.68
Согласие на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________ СНИЛС________________________________
Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты полиса ОМС (ДМС)_______________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных
ООО "Кристалл"600023 г. Владимир мкр. Коммунар ул. Зеленая д.68
__________________________________________
Дата рождения
__________________________________________
СНИЛС
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
__________________________________________
Адрес по месту регистрации
__________________________________________
Реквизиты полиса ОМС (ДМС)
__________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку; ООО «Кристалл» (далее - Оператор)
моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество; пол; дату рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность: адрес по месту регистрации; контактный телефон; реквизиты полиса ОМС (ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС); данные о состоянии моего здоровья; заболеваниях; случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза н оказания медицинских услуг.
В процессе оказания медицинской помощи я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, I включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных Данных (документов).
Оператор по иеполненне своих обязательств имеет право на распространение (в том числе передачу) моих персональных данных в другие организации с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением всех мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будуг осуществляться лицом, обязанном сохранять профессиональную тайну.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора .
Настоящее согласие дано мной_______________ и действует бессрочно
Подпись субъекта персональных данных_____________ <расшифровка подписи>